在GB200和B200发布6个月后，英伟达就宣布将推出全新的GPU GB300和B300。外界看来似乎是一个循序渐进的过程，但事实上，这是非常高效的迭代。全新GPU为大模型的推理和训练性能带来巨大的提升，对大模型公司和存储供应商来说，无疑是一份巨大的圣诞礼物。
*仅供医学专科东谈主士阅读参考佳例生辉第一期：老年团结多种慢性疾病的T2DM患者，聘请受限、自我生活时势管束欠安、药物诊疗治服性较差，诊疗经由好事多磨，奈何渐入佳境、告捷降糖？
巨匠追忆
在本次针对老年T2DM患者的诊疗经由中，姜医师面最后诸多挑战。该患者胰岛功能欠佳，且团结多种疾病及糖尿病慢性并发症，病情复杂。其既往使用基础-餐时胰岛素决策，日剂量达68U，但仍遏抑欠安。更辣手的是，患者多种降糖药不耐受，同期自我管束较差，饮食方面遏抑不严格，这齐为诊疗加大了难度。经过反复规画与屡次药物调整，姜莹莹医师最终为患者制定德谷门冬双胰岛素支柱多种口服药诊疗，并同步加强患者培植。令东谈主欣喜的是，后续患者血糖水安谧步下落，未出现不良事件。随访终结也有精熟的反馈：患者的血糖水平得到灵验且踏实的遏抑，这不仅证据了姜医师诊疗决策的科学性和灵验性，也体现了诊疗团队在患者培植方面的死力得回了见效。
本次诊疗，姜医师通过优化胰岛素决策、简化胰岛素打针次数，显耀擢升了患者的荒疏度，灵验改善了其诊疗治服性，让患者概况长久踏实地对峙诊疗，为病情不时向好筑牢根基。这次诊疗效果充分彰显了个体化诊疗决策在复杂老年T2DM患者管束中的关节价值。它再次领导临床医师，在糖尿病诊疗中，精确专揽患者病情、充分探究个体互异、强化医患换取以及科学带领患者生活时势的遑急性。治服这一告捷教会将为其他同谈今后卤莽雷同复杂病例提供隆重参考和模仿。
案例贵府
患者，男，60岁。
主诉：查体发现血糖升高24年，血糖遏抑差1月。
现病史：24年前，查体发现空心血糖（FPG）8+mmol/L，无瓦解多饮、多食、多尿、体重削弱症状，外院行“葡萄糖耐量训导+胰岛素、C肽开释训导”会诊为“2型糖尿病（T2DM）”，病程中曾屡次调整降糖药物，屡次因药物不耐受而停用，当今不规矩行使“门冬胰岛素 三餐前8U-5U-8U， 睡前47U，盐酸二甲双胍片 0.5g逐日三次（TID）+瑞舒伐他汀钙片5mg 每晚一次（QN），格列好意思脲片4mg 逐日一次（QD），西格列他钠片32mg QD”降糖。
1月前，监测FPG 11-12mmol/L，餐后血糖（PPG）14-20mmol/L，现患者为求进一步遏抑血糖就诊于我院。病程中无胸闷、憋气、胸痛，无头晕、头痛，无恶心、吐逆等陪同症状。自愿病以来，饮食、就寝可，二便平常，近期体重无瓦解更动。
既往史：“慢性肾脏病”病史13年，当今行使“非奈利酮20mg QD”诊疗。“高血压病”病史10余年，血压最高可达160/90mmHg，当今行使“氯沙坦钾氢氯噻嗪片1片QD、富马酸比索洛尔片2.5mg QD”降压，血压波动于130-140/70-80mmHg。
“高脂血症”病史1年，当今行使“瑞舒伐他汀钙片5mg QN、依折麦布10mg QD”诊疗。既往因“脑良性肿瘤”行脑科手术诊疗（具体肿瘤及术式不可详备提供），自述留传“钛板”，不容行CT、MRI类搜检。否定心血管疾病、脑血管病、神经病史；否定外伤史；否定输血史；否定食品、药物过敏史。
个东谈主史：生于天津，久居土产货，无化学性物资、辐射性物资战役史；否定抽烟、饮酒史。
婚育史：23岁成婚，育有1子，妃耦及男儿体健。
家眷史：父亲、母亲、1个姐姐、1个弟弟患T2DM，否定其他遗传性疾病家眷史。
躯壳搜检：
实验室搜检：
*UACR：尿白卵白/肌酐比值；NAG：N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶；RBP：视黄醇团结卵白；β2-MG：β2微球卵白；IgG：免疫球卵白G；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-c：胆固醇；LDL-c：低密度脂卵白胆固醇；HbA1c：糖化血红卵白
影像学搜检：
会诊：1.2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变2型糖尿病性周围血管病变2型糖尿病性肾病（G2A2期）2.高血压病2级（极高危）3.高脂血症4.脂肪肝5.高尿酸血症6.甲状腺结节
诊疗决策及血糖监测（单元：mmol/L）：
*QD：逐日一次；BID：逐日两次
其他轮廓诊疗：
糖尿病肾病：非奈利酮片20mg QD；芪蛭益肾胶囊1.9g TID
调脂：瑞舒伐他汀钙片5mg QN；依折麦布片10mg QD
降压：坎地沙坦酯片8mg QD；富马酸比索洛尔片2.5mg QD
改善轮回：己酮可可碱缓释片0.4g BID
主治医师疏享
Q
面临雷同本例患者这么，乐龄、病程长且团结症/并发症多的T2DM患者，您在制定降糖决策时探究哪些重点？
姜莹莹发挥
此类患者在临床履行中并非少数，制定降糖决策时需要轮廓探究多个方面，以确保既能灵验遏抑血糖，又能尽量减少药物带来的不良反映，并兼顾患者的总体健康情景和生活质地：
1.灵验性：轮廓考量患者的年岁、病程、并发症/团结症及预期寿命，制定个体化降糖指标，扫尾安谧降糖。
2.安全性：乐龄、团结症多本人等于低血糖事件的危急身分，此类患者血糖遏抑指标可妥当放宽。在聘请降糖药物时应尽量幸免低血糖风险高的药物，同期要怜惜其他可能引起的不良反映，如胃肠谈反映、体重变化等。
3.治服性：跟着年岁增多，迪士尼彩乐园患者的追忆力、双手操作身手等均会下落，应尽量聘请直快、易对峙的诊疗决策，以提高患者诊疗治服性。
4.兼顾糖尿病并发症获益：糖尿病并发症是影响T2DM患者预后的遑急身分，因此在降糖的同期，也要怜惜并发症管束，全面改善患者生计质地。
5.自我管束培植：饮食、引导等生活时势侵略和血糖监测、打针时势培植等应支柱总共病程，增强患者自我照应身手和诊疗治服性。
Q
短期强化诊疗后的决策也格外关节，能否请您共享一下制定序贯诊疗决策的念念路和心得？
姜莹莹发挥
本例患者的总共诊疗经过我将其称为“好事多磨”：
最初，“第一折”等于患者对多种药物不耐受的情况。如前所述，本例患者已团结多种动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危身分和慢性肾脏病（CKD），院外曾使用过胰高糖素样肽-1受体高亢剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运卵白2阻碍剂（SGLT2i）。然则，使用GLP-1RA时，患者甲状腺结节有增大的趋势，故停药；而使用SGLT2i时，患者出现“急性膀胱炎”，因SGLT2i有增多泌尿生殖系统感染的风险，故停药。此外，患者曾经行使胰岛素增敏剂“盐酸吡格列酮片”，但因双下肢水肿，后停药。不出丑出，该患者非胰岛素降糖药聘请比较局限，为临床决策增多了一定难度。
在胰岛素聘请上，患者病程长达24年，胰岛功能欠安，既往使用基础-餐时（1+3）胰岛素决策，胰岛素日剂量高达68U，但患者治服性较差，并未足够按照决策诊疗，因此血糖遏抑情况较差。由此可见，后续诊疗外源性胰岛素补充还是必需的。探究患者年岁和治服性，在无边胰岛素诊疗决策中，应尽可能聘请直快、有助于患者长久奉行的决策。
查阅多数文件和循证左证后，咱们为患者聘请了德谷门冬双胰岛素。算作大家首个可溶性双胰岛素制剂，德谷门冬双胰岛素一次打针可兼顾空心及餐后血糖遏抑。Step by Step推敲[1]清醒，与基础胰岛素+1~3针餐时胰岛素决策比拟，德谷门冬双胰岛素在逐日打针次数更少的同期可达到相似的HbA1c遏抑，何况能显耀缩短夜间低血糖风险和胰岛素日总剂量。于24年12月刚刚发表的德谷门冬双胰岛素首个中国东谈主群真的世界推敲CREATE推敲[2]也能看到一致的终结，即显耀缩短糖化血红卵白和空心血糖、低血糖风险缩短以及患者荒疏度擢升。另外，德谷门冬双胰岛素打针时辰机动，随主餐打针即可，且使用前无需混匀，对本例乐龄患者而言，使用较为方便。
口服药中聘请了基石药物二甲双胍以及新式葡萄糖激酶激活剂多格列艾汀，以改善β细胞功能，保管血糖稳态。使用该决策诊疗2天后，“第二折”出现了：患者出现腹胀、食欲减退，料想是二甲双胍引起的胃肠谈反映，故将二甲双胍剂量减半，加用西格列他钠和格列好意思脲，后不良反映未再出现。
连接诊疗两天后，发现患者出现了极其很是的PPG升高，晚餐后血糖高达14.1mmol/L，睡前血糖飙升至16.1mmol/L，这等于诊疗中的“第三折”。此时，咱们并未坐窝加大胰岛素剂量或调整诊疗决策，而是去追问患者的饮食引导情况。充分接头后发现，患者血糖骤升的原因是晚餐加食了沙琪玛。因此，进一步加强对患者的宣道及饮食、引导等生活时势侵略。
至此，该患者的降糖决策调整告一段落，后续血糖安谧下落，未出现瓦解波动。
Q
临床行使中，奈何由基础-餐时胰岛素决策波折为德谷门冬双胰岛素？
姜莹莹发挥
临床履行中，基础-餐时胰岛素决策波折为其他胰岛素决策通常有两种场景：第一，基础-餐时胰岛素决策无法使血糖达标，需要波折决策进一步控糖；第二，基础-餐时胰岛素决策概况欢叫降糖指标，但需要更动为愈加直快、打针次数少的决策。针对本病例中患者具体情况，病程稍长、血糖水平较高、β细胞功能较差，通常淡薄将原胰岛素日剂量减少20%~30%，并按照1∶1分拨于两次主餐前打针[3]。患者住院前胰岛素总剂量68U，故波折为德谷门冬双胰岛素早22U晚22U诊疗支柱口服药。后续根据血糖监测水平，每次进行2个单元的微调，直至FPG达标。
巨匠简介
姜莹莹天津医科大学朱宪彝系念病院
天津医科大学朱宪彝系念病院 肾内科 主治医师
哈尔滨医科大学 医学硕士
天津市医疗健康学会心肾交互性疾病专科委员会 委员
专揽院级课题1项；参与国当然、教委课题多项；发表SCI、中枢期刊论文多篇
2022年“匠心为肾”CKD经典病例大赛 华北赛区 冠军
2021年“朱宪彝系念病院”典型病例比赛 冠军
2020年“糖尿病优化诊疗病例研讨”宇宙总决赛 亚军
巨匠简介
单春艳
天津医科大学朱宪彝系念病院
主任医师 博士
天津医科大学朱宪彝系念病院（代谢病病院）肾病科主任 博士推敲生导师
中国推敲型病院学会糖尿病专科委员会糖尿病眼病学组委员
天津医学会内分泌学分会委员
天津市中西医团结学会内分泌专科委员
天津市医疗健康学会内分泌专科委员会副主任委员
天津市医疗健康学会肾内科专科委员会常委
天津市医师协会肾脏内科医师分会委员
天津医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会委员
天津医学会临床流行病学和循证医学分会委员
参考文件：
[1]Philis-Tsimikas A , Astamirova K , Gupta Y ,et al. Similar glycaemic control with less nocturnal hypoglycaemia in a 38-week trial comparing the IDegAsp co-formulation with insulin glargine U100 and insulin aspart in basal insulin-treated subjects with type 2 diabetes mellitus[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2019,147:157-165.
[2]Guo L, Chen L, Zhao F, et al. Improved glycaemic control in people with type 2 diabetes initiating or switching to IDegAsp in a real-world setting in China. Diabetes Obes Metab. Published online December 20, 2024.
[3]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床行使巨匠带领看法[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
“此文仅用于向医疗卫生专科东谈主士提供科学信息，不代表平台态度”
